Cobertura de Medicamentos en Colombia

a. Descripción breve del esquema de Cobertura

El organismo que define los planes de beneficios es el Ministerio de Salud y Protección Social; la recomendación viene de la Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones de Operación del Aseguramiento, que hace parte del mismo Ministerio. No existen bases de datos sobre los perfiles epidemiológicos del país aunque sí bases de datos sobre los precios de los medicamentos. El sistema no cuenta con mecanismos de apelación en el país. 

 

Descripción del esquema de cobertura de medicamentos en el Sistema de Salud

La cobertura de medicamentos en el POS se da a través de un listado explícito presentado en la Resolución 5926 de 2014.

 

Descripción de los mecanismos de inclusión dentro del plan de beneficios

RÉGIMEN SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO - POS: A la fecha la decisión de inclusión o no en el POS requiere de los resultados de ETES, análisis de impacto presupuestal y la discusión en la Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones de Operación del Aseguramiento en Salud. 

RÉGIMEN ESPECIAL Magisterio: Los medicamentos son cubiertos en su totalidad con exclusiones de acuerdo con reglas específicas. 

RÉGIMEN ESPECIAL Ecopetrol: se ciñe a un vademécum establecido.

 

Descripción del proceso de actualización del plan de beneficios (periodicidad, ente encargado, participantes, etc.)

Se realiza la actualización del POS cada 2 años, a cargo del Ministerio de Salud y Protección Social, bajo un proceso de priorización para evaluar, seguido por la priorización para incluir y posteriormente la toma de decisiones en comisión.

 

Mecanismos de control de la prescripción de medicamentos de alto costo

Existe un plan de beneficios (POS) con medicamentos priorizados por diversos criterios. Los medicamentos que se prescriban por fuera de este plan deben pasar un proceso especial de autorización. Algunos prestadores y aseguradores también tienen procesos propios de autorización y auditoría para los medicamentos de alto costo.

 

DESCRIPCIÓN DE LOS PASOS DEL SISTEMA DE PRIORIZACIÓN

Aprobación del registro de comercialización: Institución encargada, criterios.

Existe una autoridad reguladora de medicamentos (INVIMA), entidad pública del orden nacional, que otorga el permiso de comercialización de medicamentos, con base en criterios de seguridad, eficacia, calidad y administrativos.

 

Evaluación de Tecnología Sanitaria

El Instituto de Evaluación de Tecnologías (IETS), una institución privada con capital mixto, es la entidad responsable de realizar la evaluación de tecnologías. Esta institución elabora evaluaciones contratadas por el Ministerio. Sus recomendaciones no son vinculantes. Ha elaborado unos manuales de procedimiento para los diferentes elementos de las evaluaciones.

Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colombia

 

Proceso de deliberación

La Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones de Operación del Aseguramiento en Salud está integrada por el Ministro de Salud, el Ministro de Hacienda, el director de Planeación Nacional, el director del IETS, y un delegado del presidente de la república. En ella se debaten las propuestas de modificación del plan de beneficios, preparadas por la secretaria técnica, teniendo en cuenta las prioridades y criterios de sus integrantes.

 

Toma de decisión

El encargado de decidir es el Ministro de Salud. Hasta ahora, el Ministro simplemente ha validado la recomendación de la Comisión Asesora y no se ha distanciado de su recomendación.

 

Mecanismo de autorización de medicamentos fuera del esquema de cobertura

Las personas pueden lograr la financiación de sus medicamentos no POS, por vía administrativa o jurídica. En la primera, un comité del asegurador estudia la solicitud según criterios técnicos y la acepta o rechaza. En la segunda, un juez mediante una acción judicial exprés (la tutela), que debe resolver de fondo en 190 días, decide si se debe entregar o no el medicamento en el desarrollo del derecho a la salud.

 

¿Existen prestaciones excluidas del plan de beneficios? ¿Hay algún mecanismo o procedimiento oficial de exclusión? ¿Cuál es el criterio de exclusión?

Existen algunas exclusiones explícitas, como los procedimientos estéticos y experimentales. No se tiene un proceso formal para la definición de exclusiones explícitas.

 

b. Criterios para la inclusión de medicamentos dentro del Sistema de Salud

Los criterios tomados en cuenta para la inclusión de un medicamento en los planes de beneficios son: cambios en el perfil epidemiológico, cambios en la carga de la enfermedad, disponibilidad de recursos y equilibrio del sistema. 

CriteriosNoNo es claro
1 Evaluación epidemiológica (carga de la enfermedad, perfil de morbilidad) X    
2 Valores sociales (beneficio percibido por la sociedad)    X  
3 Evidencia sobre la eficacia/ efectividad y seguridad (beneficios en salud) X    
4 Evaluación costo efectividad X    
5 Frecuencia del uso de una tecnología o medicamento X    
6 Impacto sobre el presupuesto X    
7 Precios de los medicamentos    X  
8 Razones políticas

 

 
9 Relación con las Guías de Práctica Clínica     X
10 Indicación aprobada por la entidad regulatoria X    
11 Preferencias     X
12 Otras (facilidad de uso, experiencia, aplicabilidad, etc.)   X  

 

c. Fuente de información de cobertura para los medicamentos observados

Los medicamentos e intervenciones a los que tienen acceso los afiliados dentro del sistema general de Seguridad Social en Colombia están descritos en su plan de beneficios, denominado el Plan Obligatorio de Salud (POS), el cual es actualizado cada dos años por el Ministerio de Salud o el ente delegado para ello. El listado oficial actualizado corresponde al emitido en la Resolución 5592 del 24 de diciembre de 2015, por la cual se actualiza integralmente el plan de beneficios en salud.

Listado total de medicamentos del plan de salud Colombia