Descripción general del Sistema de Salud - Colombia

Contexto 

El sistema de salud en Colombia  hace parte del Sistema General de Seguridad Social (SGSSS) regulado por el gobierno nacional, a través del  Ministerio de Salud y Protección Social. Es un sistema mixto, con un componente público y uno privado. 

La reforma colombiana de la salud, aprobada en 1993 mediante la Ley 100, ha sido ampliamente documentada a nivel internacional por la profundidad de los cambios que impulsó. Plantea dos esquemas de aseguramiento: un régimen contributivo para la población con capacidad de pago (en especial, la perteneciente al sector formal) y un régimen subsidiado para la población sin capacidad de pago (en gran medida, la población del sector informal). La cobertura de aseguramiento llega en la actualidad al 92% de la población; el financiamiento en ambos casos proviene tanto de impuestos generales como de aportes a la nómina. En general, se aporta según la capacidad de pago y todos reciben un mismo plan de beneficios llamado Plan Obligatorio de Salud (POS). Ambos regímenes operan con aseguradores del sector privado y público que se comprometen a garantizar el POS a cambio de recibir una prima. Actualmente, este sistema se encuentra en una reforma profunda y se discute la posibilidad de eliminar el plan explícito de beneficios que existe en este momento para transitar hacia un sistema que combina el racionamiento implícito con una lista negativa. 

 

Logros.

Hoy toda la población asegurada cuenta con el mismo plan de beneficios, sin importar su nivel socioeconómico y capacidad de pago. Este es un logro enorme frente a las importantes brechas de equidad en el acceso a los servicios de salud que existen en América Latina. Entre los países latinoamericanos que cuentan con un plan de beneficios en salud (PBS) explícito, solo Colombia, Uruguay y Chile han avanzado tanto en este aspecto.

El POS permitió al país articular agentes, fuentes de recursos y políticas que universalizaron el aseguramiento con garantías explícitas de derechos para la población de una manera fiscalmente sostenible. Establecer los derechos mediante el POS y costearlos mediante la unidad de pago por capitación permitió al país reaccionar a distintas adversidades, como el aumento del desempleo, con los ajustes tributarios y macroeconómicos necesarios para mantener el financiamiento del sistema de salud. Además, Colombia ha creado un vínculo directo entre el costo del PBS y la asignación de recursos a los proveedores de servicios, algo que raramente sucede en la región.

 

Desafíos.

Igualar el plan de beneficios de las personas sin capacidad de pago afiliadas al régimen subsidiado con el de las personas con capacidad de pago afiliadas al régimen contributivo fue uno de los principales desafíos que enfrentó Colombia en los primeros 20 años del POS. Por presión de la Corte Constitucional y en nombre del principio de igualdad, en 2008 se inició un proceso de igualación que culminó en 2012, con planes idénticos y primas muy similares. Esto creó una presión fiscal importante, cuyo manejo está aún en discusión.

Otro reto para la sostenibilidad del POS ha sido la gestión y financiamiento de los servicios excluidos del plan. Un plan extremadamente detallado junto con la existencia de recursos públicos para financiar servicios no incluidos en el POS generó incentivos para que los aseguradores solicitaran servicios por fuera del plan ya que estos generan ingresos adicionales a la prima que reciben. Esto, junto con los mecanismos jurídico-administrativos que facilitan la solicitud de servicios no incluidos en el plan y la presión de la innovación tecnológica, ha llevado a una explosión del financiamiento de servicios que no han sido priorizados en el PBS: en 2010, la quinta parte de la recaudación de impuestos a la nómina destinada a la seguridad social de salud se destinaba al pago de servicios que no estaban incluidos en el plan de beneficios. La eficacia de muchos de los servicios que así se otorgan es dudosa y la equidad en la distribución de los recursos se vio afectada (Uprimny, 2013) ya que se observa una correlación positiva entre nivel de ingresos y cantidad de solicitudes realizadas.

La implementación de procesos institucionalizados, sistemáticos, robustos y transparentes para decidir qué beneficios incluir en el POS es otro reto importante que enfrenta Colombia. Existe un consenso entre los actores de que avanzar en este sentido será clave para que el POS sea visto como una herramienta legítima de racionamiento. Sin embargo, la comunidad médica colombiana ha cuestionado cada vez más la idea de un plan explícito de beneficios por considerar que esta idea es contraria al concepto de autonomía médica y se contrapone a una atención de salud que responda a las necesidades específicas de los pacientes. Además, el ambiente de constante enfrentamiento judicial y administrativo contra el POS para obtener servicios excluidos, en contiendas muchas veces exaltadas desde los medios de comunicación, ha llevado a que el POS sea percibido como ilegítimo. La eliminación de una lista positiva de beneficios es hoy vista como una posibilidad real, y es parte de las discusiones en curso. Si se aprueba la sustitución del POS por una lista negativa, el gran desafío de Colombia en los próximos años será la sostenibilidad financiera del sistema, al mismo tiempo que la eficiencia y la equidad.

Colombia es un caso ideal para aprender por qué pueden fracasar los planes explícitos de beneficios: fue el primer país de la región en adoptar uno universal y es el primero que se dirige con paso decidido hacia su eliminación. El estudio de caso muestra que los aspectos políticos y la definición de lo que se incluye o excluye de un PBS pueden ser mucho más importantes para su legitimidad ante la opinión pública que los aspectos técnicos de definición y ajuste del plan.

 

Para mayor información sobre Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia se recomienda visitar las siguientes páginas:

Ministerio de Salud de Colombia – Información General Plan Obligatorio de Salud

Organización Panamericana de la Salud  – Perfil del Sistema de Salud de Colombia